Cabeza y cuello

Posición:

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado; lo primero resulta mejor. Es esencial una buena luz, de preferencia clara del dia, ya que la ictérica queda enmascara por la luz artificial. Hay que exponer completamente el cuello y los hombros. El examinador debe pasar de delante hacia atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.

PIEL

Lesiones manifiestas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de cara, cuello, oídos, y detrás de los pabellones.

CUERO CABELLUDO Y PELO

Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. Ne es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero pude apreciarse a nivel de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación. Hay que palpar sistemáticamente el cráneo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.

OJOS

Deben observarse los siguientes datos: estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerótica y conjuntiva.

Examínense los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmo), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos. Se debe revisar la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación. En algunas ocasiones los signos oculares brindan la primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.

La ictericia se descubre en la conjuntiva antes de que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz de día.

OIDOS

El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.

Se observa la implantación del pabellón auricular, la capacidad de audición.

Hiperacusia e hipoacusia son algunas de las patologías que sufre la audición.

NARIZ

La nariz nunca deja de crecer. Es la que le da la armonía a la cara.

En esta se debe observar su: contorno y simetría; el tabique nasal si se encuentra central, sin perforaciones y/o desviaciones, también se debe revisar la permeabilidad de la nariz.

ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL

Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuell, por eso es apropiado considerar en este momento alguna de sus características físicas que tienen importancia diagnóstica.

NEVO PIGMENTADO:

Nevo intradérmico: es el lugar más común, y prácticamente en todos los pacientes se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varia considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo oscura.

Nevo de Unión: es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. Este se presenta como una macula plana ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diametro, se observan en cualquier parte del cuerpo.

Nevo compuesto: esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12% de los nevos en adultos mostraran en adultos histológicamente alguna alteración de unión, en tanto que la mitad de los nevos en la infancia muestran esta alteración. En la practica, el nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como se señalo anteriormente. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en palmas de las manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.

Nevo Azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y es mas probable que sea de origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro o pizarra o azul gris. Aparece comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.

Melanoma Juvenil: es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera.

Melanoma Maligno: desgraciadamente, es frecuente que el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio de tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de  la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Algunos otros son:

-Verruga senil

-Quiste Sebáceo

-Quiste Dermoide

-Cáncer Metastásico

-Queratosis Senil

-Queratosis Seborreica

-Cáncer Epidermoide

-Carcinoma de Células Basales

CAVIDAD BUCAL

El examen detallado de la cavidad oral es importantísimo, por cuanto es asiento frecuente de neoplasias asintomáticas. Hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe.

De ordinario puede efectuarse un buen examen con una simple lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa.

INSPECCION

Se observan primero los labios, encías, y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios. Hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene bucal defectuosa.

Después se pide al paciente que abra bien la boca; el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Obsérvese la abertura del conducto de steno en la mucosa bucal. El paciente coloca entonces la punta de su lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma, se observa fácilmente el conducto de wharton.

Ahora se piden al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral; su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.

GLÁNDULA PAROTIDA

Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parotideo (conducto de steno) pueden Identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior. Se ve directamente cuando está inflamada o edematosa.

Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hasta abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto de steno aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL

CÁNCER

La lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistémico, es el cáncer. Puede producirse en cualquier parte de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares.

CÁNCER DE LENGUA: es el tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a lo largo de los bordes o en la superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Las metástasis son frecuentes y precoces.

CÁNCER DE LABIO: se observan sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Las metástasis son tardías.

CUELLO

Los exámenes de cabeza y cuello deben completarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de la cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.

INSPECCION: empiécese  por examinar el cuello en busca de asimetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de movimiento. Si se extiende el cuello, sometiendo así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.

PALPACION: debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de manera que no podrán percibirse.

GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES

Si el examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales manifiestamente aumentados de volumen debe evaluar: su volumen, consistencia, localización.

En condiciones normales estos no deberían de palparse, ni visualizarse.

GLÁNDULA TIROIDES

El tiroides normal suele ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.

Cuando se observa aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando el paciente deglute, hace que la glándula se desplace entre los dedos para comparar los dos lados.

LESIONES DEL TIROIDES

BOCIO: si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, al nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves-Basedow clásica.

HIPERTIROIDISMO: los signos de hipertiroidismo pueden ser tan manifiesto que resulten evidentes, o hallarse tan enmascarados que escapen a la atención de quienes no sean clínicos muy experimentados.

El signo del hipertiroidismo pueden descubrirse en la propia glándula es el aumento de la vascularización. Son clasicos el thrill palpable y el soplo audible, pero solo existen en casos muy avanzados, hay que tener cuidado, al palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos, especialmente en el paciente hipertenso

TIROIDITIS: existen 4 tipos diferente:

-tiroiditis aguda: la glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana especifica. Esta puede ser secundaria a una inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales.

-Tiroiditis Sub-aguda: es más frecuente en mujeres que en hombres. El principio es súbito, con dolor de garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta dura, aumentada de tamaño y muy dolorosa a la palpación.

-Bocio de riedel: el comienzo es insidioso, produce disnea, disfagia y disfonía, de consistencia fibrosa, degenera en cáncer.

Bocio de Hashimoto: es de crecimiento lento, doloroso a la palpación, produce hipersensibilidad en región tiroidea, disnea, disfagia y tiene consistencia de caucho.

El 80% de las masas del cuello provienen de otro lugar tan solo un 20% es intrínseco del mismo.