Posición:
La
cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado; lo
primero resulta mejor. Es esencial una buena luz, de preferencia clara del dia,
ya que la ictérica queda enmascara por la luz artificial. Hay que exponer
completamente el cuello y los hombros. El examinador debe pasar de delante
hacia atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.
PIEL
Lesiones
manifiestas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente
observe cada centímetro de cara, cuello, oídos, y detrás de los pabellones.
CUERO CABELLUDO Y PELO
Deben
registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. Ne
es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero pude apreciarse
a nivel de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación.
Hay que palpar sistemáticamente el cráneo con el pulpejo de los dedos de ambas
manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.
OJOS
Deben
observarse los siguientes datos: estado de las cejas, forma de los ojos,
dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y
estado de esclerótica y conjuntiva.
Examínense
los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y
atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.
Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmo), la incapacidad para
la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o
limitados de uno o ambos ojos. Se debe revisar la reacción de las pupilas a la
luz y la acomodación. En algunas ocasiones los signos oculares brindan la
primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.
La
ictericia se descubre en la conjuntiva antes de que sea manifiesta en la piel,
si se efectúa el examen con luz de día.
OIDOS
El oído
externo se explora como parte del examen general de la piel de
cabeza y cuello.
Se
observa la implantación del pabellón auricular, la capacidad de audición.
Hiperacusia
e hipoacusia son algunas de las patologías que sufre la audición.
NARIZ
La
nariz nunca deja de crecer. Es la que le da la armonía a la cara.
En esta
se debe observar su: contorno y simetría; el tabique nasal si se encuentra
central, sin perforaciones y/o desviaciones, también se debe revisar la
permeabilidad de la nariz.
ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL
Muchas
lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuell, por
eso es apropiado considerar en este momento alguna de sus características
físicas que tienen importancia diagnóstica.
NEVO PIGMENTADO:
Nevo
intradérmico: es el lugar más común, y prácticamente en todos los
pacientes se encontraran algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células
se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varia
considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una
carnosidad, papila verrugosa pardo oscura.
Nevo de
Unión: es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre
deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con
la dermis. Este se presenta como una macula plana ligeramente elevada, lisa,
sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos
milímetros a varios centímetros de diametro, se observan en cualquier parte del
cuerpo.
Nevo
compuesto: esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el
12% de los nevos en adultos mostraran en adultos histológicamente alguna
alteración de unión, en tanto que la mitad de los nevos en la infancia muestran
esta alteración. En la practica, el nevo compuesto no puede diferenciarse de
las dos variedades anteriores excepto como se señalo anteriormente. Si contiene
pelo, probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en palmas de las
manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y
potencialmente maligno.
Nevo
Azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y es mas probable que sea de
origen neurogeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo,
plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro o pizarra o azul gris.
Aparece comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.
Melanoma
Juvenil: es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la
infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso
verrugoso. Rara vez se ulcera.
Melanoma
Maligno: desgraciadamente, es frecuente que el primer signo de
un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier
cambio de tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo
potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.
Algunos
otros son:
-Verruga
senil
-Quiste
Sebáceo
-Quiste
Dermoide
-Cáncer
Metastásico
-Queratosis
Senil
-Queratosis
Seborreica
-Cáncer
Epidermoide
-Carcinoma
de Células Basales
CAVIDAD BUCAL
El
examen detallado de la cavidad oral es importantísimo, por cuanto es asiento
frecuente de neoplasias asintomáticas. Hay que observar sistemáticamente
labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro,
suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe.
De
ordinario puede efectuarse un buen examen con una simple lámpara de mano, un
depresor de lengua y el dedo que palpa.
INSPECCION
Se
observan primero los labios, encías, y dientes. Se indica al paciente que haga
muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse
los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se
puede observar la mucosa de los labios. Hay que notar la presencia de mal
oclusión, falta de dientes o higiene bucal defectuosa.
Después
se pide al paciente que abra bien la boca; el examinador debe observar
cuidadosamente la mucosa bucal. Obsérvese la abertura del conducto de steno en
la mucosa bucal. El paciente coloca entonces la punta de su lengua contra el
techo de la boca para exponer el suelo de la misma, se observa fácilmente el
conducto de wharton.
Ahora
se piden al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su
superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las
superficies dorsal y lateral; su hipertrofia es común y puede simular una
neoplasia.
GLÁNDULA PAROTIDA
Normalmente
no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parotideo
(conducto de steno) pueden Identificarse como una pequeña elevación situada a
nivel del segundo molar superior. Se ve directamente cuando está inflamada o
edematosa.
Parotiditis: por
inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante
del oído, que se extiende hasta abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El
conducto de steno aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa
bucal mediante un depresor.
LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
CÁNCER
La
lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en
un examen sistémico, es el cáncer. Puede producirse en cualquier parte de la
boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las
papilas circunvalares.
CÁNCER DE LENGUA: es el tumor maligno mas frecuente
de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a lo largo de los bordes o
en la superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Las
metástasis son frecuentes y precoces.
CÁNCER DE LABIO: se observan sobre todo en los
varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la
mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Las
metástasis son tardías.
CUELLO
Los
exámenes de cabeza y cuello deben completarse siempre dada la frecuencia con la
que algunas lesiones de la cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios
linfáticos cervicales.
INSPECCION: empiécese por examinar el cuello en busca de asimetría,
hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de movimiento. Si se extiende el
cuello, sometiendo así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles
de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.
PALPACION: debe efectuarse con la superficie
palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación
para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La
palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de
manera que no podrán percibirse.
GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES
Si el
examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales
manifiestamente aumentados de volumen debe evaluar: su volumen, consistencia,
localización.
En
condiciones normales estos no deberían de palparse, ni visualizarse.
GLÁNDULA TIROIDES
El
tiroides normal suele ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la
tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución;
en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.
Cuando
se observa aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma,
extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del
paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible
desplazamiento de la misma. Luego delinea el tiroides con los dedos y, cuando
el paciente deglute, hace que la glándula se desplace entre los dedos para
comparar los dos lados.
LESIONES DEL TIROIDES
BOCIO:
si el examen se realiza en la forma descrita, resulta relativamente fácil
descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, al nódulo aislado
duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio
adenomatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves-Basedow
clásica.
HIPERTIROIDISMO: los signos de hipertiroidismo
pueden ser tan manifiesto que resulten evidentes, o hallarse tan enmascarados
que escapen a la atención de quienes no sean clínicos muy experimentados.
El
signo del hipertiroidismo pueden descubrirse en la propia glándula es el
aumento de la vascularización. Son clasicos el thrill palpable y el soplo
audible, pero solo existen en casos muy avanzados, hay que tener cuidado, al
palpar y auscultar, de no confundir los signos transmitidos desde los vasos
carotideos, especialmente en el paciente hipertenso
TIROIDITIS: existen 4 tipos diferente:
-tiroiditis
aguda: la glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana
especifica. Esta puede ser secundaria a una inflamación de boca, amígdalas o
nódulos linfáticos cervicales.
-Tiroiditis
Sub-aguda: es más frecuente en mujeres que en hombres. El principio es súbito,
con dolor de garganta, cuello y glándula tiroides. La glándula esta dura,
aumentada de tamaño y muy dolorosa a la palpación.
-Bocio
de riedel: el comienzo es insidioso, produce disnea, disfagia y disfonía, de
consistencia fibrosa, degenera en cáncer.
Bocio de Hashimoto: es de crecimiento lento, doloroso
a la palpación, produce hipersensibilidad en región tiroidea, disnea, disfagia
y tiene consistencia de caucho.
El 80%
de las masas del cuello provienen de otro lugar tan solo un 20% es intrínseco
del mismo.
