Aspectos que conviene tener presentes al
realizar el examen:
- Colocar al paciente en decúbito dorsal
- Examinar por el lado derecho (pero
conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
- Disponer de una iluminación adecuada
- tratar de no tener las manos ni el
instrumental fríos
- Pedir al paciente que se relaje (tener
una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
- Exponer el abdomen en forma amplia de
modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax
hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del
paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
- No olvidar de examinar las regiones
inguinales
- Las zonas dolorosas conviene
examinarlas al final
Inspección
Conviene fijarse en lo
siguiente:
- La forma del abdomen
- Identificar áreas más prominentes o
asimétricas
- Cicatrices
- Hernias
- Lesiones de la piel
- Presencia de circulación colateral
- Latidos
- Los movimientos respiratorios: lo
normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del
epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax
en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime:
esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del
abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre
el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria
que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis,
meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma
redondeada o plana.
En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado
(escafoideo cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decúbito
supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue
que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o
masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero
grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo
vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante
superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías
de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la
piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en
mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de
color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las
que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión
arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan
el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer
equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo
de Turner).
En cuadros de obstrucción
intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos
peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es
umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido
(protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del
ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello
pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo
triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta
distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con
cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)
Hernias
La presencia de hernias se
hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes
son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice
xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales,
en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona
puja.
Una hernia
incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los
planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando
la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
Cicatrices
Tradicionalmente se han
distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las
cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene
saber reconocer:
- Cicatriz de McBurney: usada
en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una
orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a
través de una laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal.
- Cicatriz de Kocher: usada
en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal
derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se
usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
- Incisión mediana supraumbilical: usada
para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen
superior.
- Cicatriz de Pfannenstiel: usada
para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por
encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas
operaciones se hiciera a través de una incisión mediana
infraumbulical
- Cicatrices de laparoscopías: son
pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres
sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared
abdominal)
Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas
colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
- De tipo porto-cava: se
notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se
observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre
busca camino por otros territorios (en este caso, las venas
periumbilicales).
- De tipo cava-cava: se
notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso
ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar
la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos
índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de
presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A
continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese
sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de
la dirección de la sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de
auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas
pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es
necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales
para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido
el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en
obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción
(íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y
con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo"
en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos
están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado
antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es
posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho
líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede
ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o
en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se
sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen
es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido.
Esta característica
se llamabazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos
de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la
práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo).
A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido
recientemente una bebida o un vaso de agua.
También se podrían
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que
tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden
auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
- En relación a la aorta abdominal o por
irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del
epigastrio
- En relación a una estenosis de una
arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o
en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que
puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco
frecuente de encontrar).
- Otros soplos: por estenosis de
arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de
arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se
pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las
16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los
obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.
Percusión
Normalmente al percutir el
abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo
digestivo.
Frente a un abdomen
distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por
acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis),
o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la
siguente:
- Si el problema es acumulación de gas
en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
- Si el paciente tiene acumulación de
líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente
maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y
Vice-versa: en cada
posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay
aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la
persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y
en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se
invierte la situación.
Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite
sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica
como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra
en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que
existe ascitis.
En un cuadro de íleo
paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se
puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros
aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
Otras maniobras, pero menos confiables para
detectar ascitis, son:
- Percutir estando la persona en
decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región
más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
- Efectuar un pequeño golpe en un flanco
para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan
hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el
tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la
línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen
el signo de la ola. No es un signo confiable.
- Si el problema es un útero aumentado
de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una
matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo
la forma de la víscera dilatada
- La percusión también se usa para
delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).
Palpación
Se comienza efectuando
una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje.
El examinador debe
poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus
cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de
acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan
una palpación profunda mediante la cual se identifican con más
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la
aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no
ocurra.
La palpación
profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la
experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le
resulte mejor.
Un examinador delicado
trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para
el diagnóstico.
Si se siente una masa, se
debe precisar:
- Localización
- Tamaño
- Forma
- Consistencia
- Si es sensible a la palpación
- Si tiene latido
- Si se desplaza al palparla o con la
respiración
- Si forma parte de una víscera
Finalmente, con la
información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde:
- Una vesícula inflamada
- Un globo vesical
- Una esplenomegalia
- Un aneurisma de la aorta
Ocasionalmente podría
ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared
abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación
es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa:
si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal,
tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en
sitios específicos. Algunos de ellos son:
- Apendicitis: lateral
al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca
ántero-superior
- Colecistitis aguda: bajo
el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto
abdominal
- Diverticulitis: duele
en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se
deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación
de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por
perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso
logre ser contenido o no.
El abdomen en estas
condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar
dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen
desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que
tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el
abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es
el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al
ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica
preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo
se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se
determina:
- su límite superior
- el borde inferior
- la proyección hepática (o sea, la
distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea
de su tamaño)
Determinación del límite superior del
hígado:
se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se
percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora)
hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el
límite superior del hígado.
Esa ubicación se precisa
contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo
espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo
normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea
medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto
con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se
interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la
“matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre
aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o
intestinal).
Determinación del borde inferior del
hígado:
Se efectúa mediante la
palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al
encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una
inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con
la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde
inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene
partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir
subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y
no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar
el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
- cuántos centrímetros se proyecta por
debajo del reborde costal
- qué consistencia tiene el hígado (lo
normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
- cómo es el borde (lo normal es que sea
redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
- en el caso de hígados que se proyectan
varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podría
llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que
sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo
irregular o nodular)
- crecimiento lóbulo izquierdo hacia el
epigastrio
- Es frecuente que el borde inferior del
hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando
la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia
blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas
enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
- en la cirrosis hepática el borde es
más cortante y la consistencia es más dura
- si fuera un hígado tumoral, se podría
encontrar grande, firme y nodular.
- si se trata de un paciente con
insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando
y podría ser algo sensible a la palpación
- en cuadros de hepatitis aguda muchas
veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
- una variante anatómica que se
considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en
una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta
ilíaca.
Proyección hepática:
el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior
y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una
hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que
si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde
inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el
tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar,
normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo
cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo).
En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de
los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos
casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar.
Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces
la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del
bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular).
Una palpación parecida
podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un
tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y
el paciente está ictérico.
Examen del bazo:
El bazo también se explora
mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal,
entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una
posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al
encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se
contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos,
salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se
piense que existe unaesplenomegalia.
En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que
determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide
crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea),
hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible
palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica”
a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás,
en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante
de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de
esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se
puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que
flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa
posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por
detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante
una inspiración profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más
posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la
palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior
tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la
parrilla costal).
Cuando alguno de ellos
está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en
hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el
examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra
sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si
se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones.
La posición de las manos
depende del lado que se ubique el examinador.
Se habla que la “masa”
tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el
movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio
de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es
la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda.
Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las
fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se
desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o
cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la
región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en
promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un
borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro.
Esta pesquisa es más
importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la
posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo,
conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de
la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con
alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se
despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del
examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal
inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
- hernias inguinales indirectas (porque
protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal).
Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
- hernias inguinales directas (porque
protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más
frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre
hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos
femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas
grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia
crural ofemoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera
edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la
palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir
el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las
hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es
posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la
cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de
desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse”
que se trata de una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede
reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia
“estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y
por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es:
“No se olvide de examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser
considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información
valiosa.
Se puede efectuar con el
paciente en distintas posiciones:
- en decúbito lateral, habitualmente
sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de más
abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas
flectadas a nivel de las caderas y rodillas
- estando
el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas
y separadas
- estando
el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia
delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición
genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición
elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el
aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos,
fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le
solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante
desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un
poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del
orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En
la entrada se aprecia eltono del esfínter anal (presión que ejerce
sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono
aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se
encuentra disminuido.
La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado
produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la
ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en
la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor.
En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una
nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un
surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se
palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los
años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas
personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan
durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer
de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del
guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la
sospecha que el paciente esté sangrando:
- se
aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
- la
deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
- a
veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser
aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de
Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un poco de
deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre
se produce un cambio de color.
Además de los cambios que en la mama imprime la edad, hay grados variables de
repleción y espesor en las mamas normales. Los cambios cíclicos que acompañan a
la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompañada de
fibrosis, que puede describirse por examen físico como zonas de
consistencia granulosa mal definida. Cambios netos de este tipo se
producen en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis quística
crónica.
Cáncer
inflamatorio
